0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

История болезни по лор гиперпластический ларингит

Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

Зав. курсом – к.м.н., доцент

Учебная история болезни.

Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма.

Куратор: студентка IV курса, группы Л-407 .

Преподаватель: ассистент кафедры

2. возраст: 27 лет ();

4. образование: среднетехническое;

5. профессия: сталевар;

6. место работы, должность: РУП, БМЗ, сталевар;

7. домашний адрес: г. , микрорайон ;

8. дата поступления: ;

9. кем направлен: консультативная поликлиника гомельской областной клинической больницы;

10. предварительный диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;

11. клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;

12. заключительный диагноз: основной: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма;

осложнения: —— сопутствующие заболевания: ——СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Больной предъявляет жалобы на охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании.

2. История настоящего заболевания:

Первые признаки заболевания больной стал отмечать 8 месяцев назад. Отмечал охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле. При первых симптомах обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен в лор-отделение ГОКБ, где проходил лечение (данные исследовании и лечения больной не знает), так же после выписки проходил амбулаторное лечение по месту жительства.

Пациент связывает появление данного заболевания с курением (стаж курения 10 лет, по 1 пачке в день)

Состоит на диспансерном учете с 2007 года.

Данная госпитализация произошла из–за ухудшения состояния. 2 недели назад больной стал отмечать охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле.

3. История жизни больного:

Родился года в гомельской области, г. е. Был первым из двоих детей (младший брат). В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет, закончил 9 классов общеобразовательной школы, так же окончил жлобинский технический колледж. В детстве не был болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает.

Трудовую деятельность начал в 19 лет. Работал сталеваром. Режим труда физический, имеются профессиональные вредности (высокая температура, химические ядовитые пары).

Женат, имеет двоих детей. На данный момент живет с женой в трехкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет.

В родословной больной наследственных, хронических заболеваний не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, болезнь Боткина в 1985 году.

Туберкулез, венерические заболевания, , другие инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Из вредных привычек отмечает курение: курит 10 лет по 1 пачке в день. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, рост 185 см., вес 90 кг., походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота — 2 см; по внутренней поверхности бедра — 2см; по внутренней поверхности плеча — 1,5 см; ниже угла лопатки – 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по мужскому типу. Волосы: выпадений, патологической ломкости и тусклости

Хронический гиперпластический ларингит

здоровье, советы врача, вызов лор (отоларинголог)

Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический ларингит — это длительно протекающая воспалительная реакция, локализующаяся в гортани, общая продолжительность которой составляет более трех недель. Отличительной особенностью этого заболевания является то, что на фоне воспаления отмечается утолщение слизистой оболочки. Клиническая картина при данном патологическом процессе представлена охриплостью голоса, изменением его тембра, кашлем и некоторыми другими признаками. Стоит заметить, что прогноз при этом состоянии благоприятный. Наиболее часто встречающимся осложнением является парез голосовых связок, что может привести к утрате голоса. Избежать этого можно в том случае, если своевременно записаться к врачу и подобрать необходимую терапию. Попасть на прием к специалисту можно, предварительно позвонив по телефону или записавшись через интернет-ресурс.

Среди всех ЛОР-патологий на долю хронического гиперпластического ларингита приходится около шести процентов. Более чем в пятидесяти процентах случаев ему предшествует острое воспаление. Наиболее распространено данное заболевание в возрастном диапазоне от тридцати пяти до шестидесяти лет. Интересно то, что более семидесяти процентов людей с этим диагнозом имеют большой стаж никотиновой зависимости. Мужчины в несколько большей степени, нежели женщины, подвержены развитию такого патологического процесса.

Как мы уже сказали, хронический гиперпластический ларингит имеет относительно благоприятный прогноз. Какие-либо осложнения возникают не более чем в восьми процентах случаев. Помимо пареза голосовых связок, данное заболевание может стать причиной вторичного воспалительного поражения нижерасположенных отделов дыхательной системы. Отдельно стоит сказать о том, что такая патология при наличии предрасполагающих к этому факторов может стать причиной возникновения различных новообразований, в том числе и злокачественных.

В подавляющем большинстве случае развитию данной болезни предшествует перенесенное острое воспаление, имеющее инфекционную природу. Чаще всего хроническая воспалительная реакция бывает обусловлена различными неспецифическими представителями бактериальной, вирусной или грибковой флоры. Значительно реже встречается вторичное поражение гортани при сифилисе, туберкулезе, некоторых аутоиммунных патологиях и так далее.

Среди предрасполагающих факторов к формированию хронического гиперпластического ларингита прежде всего выделяют различные травмирующие воздействия на гортань. Нередко воспалительная реакция в области гортани развивается при попадании туда инородного тела, на фоне разнообразных медицинских манипуляций, например, интубации или хирургического вмешательства. Большое значение в возникновении такой болезни также отводится систематическому курению. Как известно, сигаретный дым оказывает прямое раздражающее воздействие на слизистую оболочку, за счет чего повышается вероятность развития воспаления.

Читать еще:  Какие таблетки при боли в горле помогают взрослым

К другим предрасполагающим факторам относятся повышенные голосовые нагрузки, постоянное вдыхание слишком горячего или сухого воздуха, а также пыли, имеющиеся воспалительные очаги в других отделах дыхательной системы, эндокринные расстройства и иммунодефицитные состояния.

На сегодняшний момент ученые до сих пор не могут однозначно ответить на вопрос о том, как развивается хронический гиперпластический ларингит. Известно, что под воздействием провоцирующих факторов формируется гиперплазия слизистой оболочки, имеющая различную степень выраженности. При этом обнаруживаются участки, на которых нормальный цилиндрический мерцательный эпителий замещается плоским ороговевающим. Ткани разрастаются, за счет чего сдавливаются протоки слизистых желез. Голосовые связки инфильтируются, на них образуются узелковые элементы.

Симптомы при хроническом гиперпластическом ларингите

Наиболее ранним симптомом при данном заболевании является охриплость голоса. На первых порах она возникает в вечернее время или после какой-либо длительной голосовой нагрузки. Однако постепенно охриплость приобретает постоянный характер и начинает сопровождаться быстрым утомлением голоса.

Дополнительно присутствуют такие симптомы, как ощущение инородного тела в гортани, першение и щекотание. Непосредственно сам голос становится более грубым и низким. В некоторых случаях возникают жалобы на умеренную болезненность и частые приступы кашля. Наиболее выражен кашель в утреннее время суток. Он сопровождается отхождением совсем небольшого количества вязкой мокроты, имеющей слизисто-гнойный характер. Иногда присутствует незначительная одышка.

Какие-либо другие симптомы, как правило, отсутствуют. Нарушение общего состояния при данном патологическом процессе также не характерно. В целом выраженность клинической картины будет определяться степенью морфологических изменений в области слизистой оболочки.

Диагностика болезни — нужно ли записаться к врачу?

Такая болезнь прежде всего диагностируется на основании сопутствующих жалоб. Параллельно необходимо провести объективный осмотр, дополняющийся непрямой или эндоскопической ларингоскопией. Именно ларингоскопия позволит наиболее точно определить наличие гиперпластических изменений. Кроме этого, рекомендуется назначить общий анализ крови, в котором будут присутствовать признаки воспалительного процесса, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях показана биопсия с последующей гистологией полученного материла. Ранее мы уже говорили о том, что для подбора необходимого плана обследования рекомендуется записаться к врачу​.

Лечение и профилактика хронического гиперпластического ларингита

Чаще всего хронический гиперпластический ларингит является показанием к назначению антибактериальной терапии. План лечения дополняется антигистаминными и противовоспалительными препаратами, муколитиками и ферментами. Наиболее эффективным методом является хирургическое вмешательство, при котором гипертрофированные участки слизистой оболочки иссекаются. Также широко используются различные физиотерапевтические процедуры.

Для профилактики развития этой патологии рекомендуется избегать повышенных голосовых нагрузок, отказаться от курения, соблюдать все рекомендации врача при лечении острого воспаления гортани и так далее.

Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический ларингит – это одна из форм воспаления гортани, которая сопровождается утолщением слизистой оболочки и длится свыше трех недель. Клинические симптомы: охриплость, повышенная утомляемость и изменение тембра голоса, чувство сухости, першения или наличия инородного тела, умеренная болезненность в горле, влажный кашель. При диагностике используются данные анамнеза, жалобы больного, результаты физикального осмотра, ларингоскопии, лабораторных исследований и КТ. Лечение включает хирургическое удаление пораженных тканей, фармакотерапию и физиопроцедуры.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический гиперпластический ларингит составляет 6-8% от всех отоларингологических патологий. Свыше 50% от общего числа случаев развивается на фоне острого процесса. Порядка 90% пациентов, страдающих этой формой воспаления гортани, имеют большой стаж табакокурения. Заболевание распространено среди лиц в возрасте от 35 до 60 лет. Согласно статистическим данным, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Географических особенностей распространения не наблюдается. Сроки восстановления после хирургического лечения в среднем составляют от 1 до 2 месяцев. Серьезные осложнения встречаются относительно редко – в 5-8% случаев.

Причины

Хроническое воспаление внутренних оболочек гортани – полиэтиологическое состояние. Причиной заболевания в большинстве случаев выступают острые воспалительные процессы, спровоцированные бактериальной, вирусной, грибковой, микоплазменной или хламидийной инфекцией. Реже наблюдается хронизация вторичных специфических ларингитов, развивающихся на фоне сифилиса, туберкулеза, дифтерии, ревматоидного артрита, амилоидоза, СКВ и других аутоиммунных поражений. Помимо этого выделяют факторы, способствующие развитию патологии. К ним относятся:

  • Травматические повреждения. Сюда входят тупые и проникающие ранения шеи, попадание в полость гортани инородного тела, длительная интубация, постановка трахеостомы, перенесенные оперативные вмешательства в этой анатомической области.
  • Сопутствующие воспалительные патологии. Способствовать развитию ларингита могут эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз), хронические бронхиты, пневмонии, фарингиты, риниты и синуситы, хроническая почечная недостаточность, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и другие патологии ЖКТ.
  • Вредные привычки. У большинства больных развитие воспалительных изменений связано с продолжительным курением, злоупотреблением алкогольными напитками, наркотическими веществами.
  • Профессиональные вредности. Включают постоянное выдыхание пыли, производственных испарений, слишком сухого или горячего воздуха. Также возникновение ларингита связывают с постоянными или чрезмерными голосовыми нагрузками.
  • Иммунодефицитные состояния. Развитие патологии может быть обусловлено длительной кортикостероидной, лучевой или химиотерапией, постоянным переохлаждением, раковыми поражениями костного мозга, наличием СПИДа или врожденных иммунологических нарушений.

Патогенез

Патогенетические механизмы окончательно не изучены. Заболевание сопровождается гиперплазией всех шаров слизистой оболочки различной степени выраженности. При этом образуются участки метаплазии, которая проявляется заменой нормального цилиндрического мерцательного эпителия на ороговевающий плоский. Зачастую увеличиваются лимфатические щели, гипертрофируется эндотелий и адвентиция региональных артериальных сосудов. Возникает сдавливание протоков слизистых желез разросшимися тканями. В межчерпаловидном пространстве может формироваться бородавчатое утолщение эпителия по типу бокалообразного выступа – пахидермия.

При вовлечении в патологический процесс голосовых связок наблюдается их выраженная инфильтрация с деформацией свободного края в форме брюшка. Также на них встречаются остроконечные разрастания соединительной ткани – гиперпластические или «певчие» узелки. В некоторых случаях происходит пролапс или выпадение морганиева желудочка.

Симптомы хронического гиперпластического ларингита

Первичный признак гиперпластической формы хронического воспаления гортани – охриплость голоса, которая изначально появляется в конце дня или после нагрузки. Со временем она приобретает постоянный характер и дополняется быстрой утомляемостью голоса при разговоре. У многих больных изменяется тембр – он становится более низким, грубым. Возникает першение, щекотание, парестезии, в т. ч. чувство постороннего предмета в горле.

К перечисленным симптомам присоединяется умеренная болезненность, постоянный кашель с безуспешными попытками «прокашляться». Зачастую наблюдается выделение небольшого количества вязкой слизисто-гнойной мокроты, усиливающееся по утрам. У некоторых больных отмечается одышка смешанного характера.

Читать еще:  Красные точки на небе у ребенка и боль в горле

Осложнения

Ведущее осложнение гиперпластического ларингита – стойкое изменение или утрата голоса, обусловленные парезом голосовых связок. Для представителей определенных профессий это становится причиной полной утраты трудоспособности. Наличие постоянного очага инфекции в гортани способствует частым воспалительным поражениям нижерасположенных отделов дыхательной системы – трахеитам, бронхитам, пневмониям. Имеющаяся метаплазия слизистой оболочки является предраковым изменением. В дальнейшем она способна приводить к формированию доброкачественных и злокачественных опухолей – ангиом, фибром, кистозных образований, сарком. В редких случаях после проведения оперативного лечения возможно развитие рубцового стеноза гортани.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании анамнестических сведений, клинической симптоматики, результатов физикального осмотра. При опросе отоларинголог выясняет динамику развития всех имеющихся симптомов, события, факторы или заболевания, предшествующие их появлению, профессию пациента. При разговоре специалист акцентирует внимание на звучании голоса больного. Дальнейшее обследование включает в себя следующие исследования:

  • Физикальный осмотр. При объективном осмотре области шеи оцениваются ее контуры, участие региональных мышц в фонации. Во время разговора и кашля четко визуализируется чрезмерное напряжение наружной мускулатуры. Пальпаторно определяется умеренное увеличение передних и задних шейных групп лимфатических узлов.
  • Непрямая или эндоскопическая ларингоскопия. Ларингоскопическая картина характеризуется диффузным или очаговым, но симметричным утолщением и гиперемией слизистых оболочек структур гортани. Также определяется гипертрофия оболочек желудочков и их переход за пределы вестибулярной и голосовой складок. На последних при пахидермии возникают округлые симметричные узелки диметром 1-2 мм.
  • Лабораторные тесты. В клиническом анализе крови отображаются неспецифические изменения, характерные для любого воспалительного процесса: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных нейтрофилов, увеличение СОЭ. Дополнительно проводится бактериологическое исследование с целью определения возбудителя.
  • Гистологическое исследование. Изучение образца тканей гортани дает возможность выявить сочетание реактивных изменений поверхностного слоя эпителия, воспалительных, регенеративных и фиброзных – собственной пластинки слизистой оболочки. Инфильтрат преимущественно представлен мононуклеарами и плазмоцитами. Пахидермия сопровождается ярко выраженным акантозом многослойного плоского эпителия.
  • Компьютерная томография шеи. КТ назначается при невозможности провести полноценную дифференциацию с опухолевыми образованиями. При хроническом воспалении отмечается симметричное утолщение слизистых оболочек и складок гортани, в то время как при опухолях патологический процесс имеет односторонний характер.

Лечение хронического гиперпластического ларингита

Основная цель лечения – купирования воспалительного процесса, восстановление голосовой функции, профилактика ракового перерождения пораженных тканей. Один из важных моментов – минимизация голосовой нагрузки, в том числе и шепотной речи. Это позволяет создать условия для формирования естественной фонации. Терапевтическая программа при этой патологии может состоять из:

  • Фармакотерапии. Первично назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами антибиотикочувствительности. Для борьбы с гиперплазией слизистых тканей используется туширование раствором ляписа. Дополнительно применяются противовоспалительные, антигистаминные препараты, витаминные комплексы, системные муколитики, ферменты.
  • Хирургического лечения. При этом варианте ларингита выполняется эндоларингеальная декортикация голосовых складок и иссечение гипертрофированных слизистых оболочек гортани. Вмешательство проводится под аппликационной анестезией. При необходимости удаляются «певческие узелки» при помощи гортанных щипцов с насадкой Кордеса.
  • Физиотерапевтических процедур. Важную роль играют ингаляции с муколитиками, кортикостероидами, антисептическими растворами, минеральными водами. Выбор средства зависит от времени проведения – до оперативного вмешательства в качестве подготовки или после него для улучшения фонации. Также широко применяют электрофорез, эндоларингеальный фонофорез, лазерную и микроволновую терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гипертрофическом варианте хронического ларингита благоприятный. При условии полноценного качественного лечения удается достичь стойкой клинической ремиссии. Тем не менее, данная патология относится к предраковым состояниям, существует риск малигнизации. К профилактическим мероприятиям относятся ранняя диагностика и лечение острых форм ларингита, ГЭРХ, патологий верхних дыхательных путей; предотвращение травм области шеи; отказ от вредных привычек; соблюдение правил техники безопасности на производстве; коррекция иммунодефицитных состояний.

Острая респираторно-вирусная инфекция II степени тяжести, острый ларингит

Жалобы на высокую температуру, лающий кашель, насморк, отказ от еды. Динамика физического и психомоторного развития. Осиплость голоса, затрудненный вдох со свистом. Гиперэмированность слизистая зева. Лечение острой респираторно-вирусной инфекции.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортная часть

Дата и время поступления : 5 июля 06:35

Дата и время выписки 10 июля 15:30

Отделение: детское палата: изолятор №1

Переведен в отделение: детское 11:15

Проведено койко-дней: 6

Группа крови II Резус—принадлежность: положительный

Побочное действие лекарств: со слов матери на урсольфак сыпь

1. Фамилия, Имя, Отчество:

2. Пол Мужской 3. Возраст 8 месяцев

4. Постоянное место жительства:

5. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой помощи.

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да. нет

через 1 час после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция II степени тяжести, острый ларингит.

II. Жалобы больного

Со слов матери жалобы на высокую температуру, лающий кашель, насморк, отказ от еды.

III. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Заболел остро, когда ночью 5.06.13 поднялась температура 38,5, появилась осиплость голоса, лающий кашель, пропал аппетит, отмечался насморк. Для снижения температуры дали детский парацетамол 5 ml, после чего температура снизилась до 37,5. В 5:30 утра температура поднялась до 39,5 С. Вызвали скорую помощь. Было введено 0,2 мл ревалгина внутримышечно температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар.

IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Мальчик от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получал в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 38,5 нед. Масса ребенка при рождении 3502г, длина тела 52см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричал сразу. Приложен к груди через 3 часа, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписан из родильного дома на 5 сутки с массой тела 3400г.

Естественное вскармливание. Режим кормления правильный, по требованию. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ползает с 8 месяцев. Зубы прорезались в 6,5 мес. На настоящий момент рост 74 см, вес 9900 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Физиологическая желтуха новорожденных. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

Читать еще:  Болезни горла и гортани фото и симптомы ларингит

БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС,3 вакцинация полиомиелита и 2 вакцинация гепатита), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было. На диспансерном учёте не стоит.

Отмечалась аллергическая реакция в виде сыпи на таб. Урсольфак.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях.

Мать 21 год, студентка. Отец 27 лет, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Наследственных заболеваний нет.

V. Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -74 см, вес 9900 кг. Телосложение правильное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Ребенок развит пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту.

вирусный инфекция кашель температура

Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперемирована, влажная, чистая. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа). Отмечается лающий кашель. Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии 120 уд/мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается. При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.

Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей. Селезенка не увеличена.

При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Сознание ясное, сон реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра: в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, хрипов нет, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна. Можно поставить диагноз: острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести, острый ларингит.

VII. План обследования

1. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

5. Мазок из зева носа для исключения дифтерии

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector