Независимые сестринские вмешательства при боли в горле
Сестринский процесс при боли
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БОЛИ
Боль и желание её уменьшить — основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль навсегда невозможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан».
Боль – эмоциональная реакция организма на повреждающее воздействие.
Боль– неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей.
Боль– одна из главных причин обращения за медицинской помощью. Симптом многих заболеваний и действий внешних повреждающих факторов.
Боль– биологический механизм защиты, сигнал об опасности для здоровья и жизни.
Боль– включает субъективный и объективный компоненты, но не имеет объективных методов измерения.
· Выявить факторы, влияющие на появление, усиление или уменьшение боли.
· Обучить пациента вести оценку боли, используя специальные линейки и шкалы.
· Выполнять назначения врача по обезболиванию, обучать родственников пациента.
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОЛИ
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль.
Для этого может быть использована шкала оценки боли.
1.ВЕРБАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГОВЫЕ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ БОЛИ
Вербальная рейтинговая шкала позволяет оценить интенсивность выраженности боли путем словесной оценки.
Интенсивность боли описывается определенными терминами в диапазоне от 0 (нет боли) до 4 (самая сильная боль). Из предложенных вербальных характеристик пациенты выбирают ту, которая лучше всего отражает испытываемые ими болевые ощущения.
4-балльная вербальная шкала оценки боли
5-балльная вербальная шкала оценки боли
Независимые сестринские вмешательства при боли в горле
Сестринский процесс при дифтерии.
Ø Гипертермия, озноб;
Ø Головная боль;
Ø Боль в горле при глотании;
Ø Гиперемия, цианотичность и отек слизистой зева;
Ø Миндалины почти смыкаются друг с другом;
Ø Грязно-серые пленки на миндалинах;
Ø Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов;
Ø Взятие мазков из зева и носа, оформление направлений и доставка в лабораторию.
2. действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции
План сестринского вмешательства:
Ø Если позволяет состояние пациента, обсуждение с ним тяжести заболевания, возможности осложнений, высокой заразительности, необходимое соблюдение рекомендаций для облегчения состояния, выздоровление без осложнений и предупреждение дальнейшего распространения заболевания;
Ø Контроль за соблюдением пастельного режима, ограничение контактов, запрещение курения;
Ø Контроль за питанием пациента, режиму обильного питья;
Ø Контроль за выполнением дезрежима (кварцевание палаты, проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезсредств, регулярное проветривание палаты);
Ø Замена нательного и постельного белья в случае его загрязнения, при потении больного, их дезинфекция (после смены белья протереть пол и предметы дезраствором );
Ø Дезинфекция посуды
Проблемы пациента потенциальные:
Ø Переход в более тяжелую форму;
Ø Развитие истинного дифтерийного крупа и гибель от удушья;
Ø При появлении признаков крупа немедленно вызвать врача, до его прихода: приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под спину больного взбитые подушки, освободить от тяжелого одеяла, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв окно, дать больному кислородную подушку. В этот момент необходимо полный физический и психологический покой;
Ø Оказание помощи врачу при интубации или трахеотомии;
Ø Осуществление ухода за интубированным;
Ø Кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки не большими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, полоскание слабыми дезинфицирующими растворами, подогретыми до 38 ° С обработка ватными тампонами, смоченными в этих растворах;
Ø Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
Ø Выполнение парентеральных процедур, введение противодифтерийной сыворотки после предварительно определения чувствительности к лошадиному белку с соблюдением правил десенсибилизации;
Ø При малейшем ухудшении состояния пациента немедленное сообщение врачу и оказание помощи больного под руководством врача.
Клиническая симптоматика крупа 3 степени:
Ø Тяжелое состояние больного;
Ø Резко выраженный цианоз;
Ø Втяжение податливых мест грудной клетки «межреберные мышцы»;
Взятие содержимого носа и зева для бактериологического исследования.
Последовательность действий при взятии содержимого носа:
1. Подготовьте стерильную пробирку с сухим ватным тампоном;
2. Объясните пациенту ход предстоящей манипуляции;
4. Наденьте маску и перчатки;
5. Сядьте напротив пациента;
6. Попросите его слегка запрокинуть голову;
7. Возьмите закрытую пробирку в левую руку (если вы «правша»), а затем правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробки, в которую вмонтирован тампон);
8. Придерживая пробирку левой рукой, введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа;
9. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку;
10. Доставьте пробирку с сопроводительным документом в лабораторию как можно быстрее (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).
Последовательность действий при взятии содержимого зева:
1. Подготовьте стерильную пробирку с влажным тампоном, шпатель;
2. Объясните пациенту ход манипуляции;
4. Наденьте маску и перчатки;
5. Сядьте напротив пациента,
6. Попросите его слегка запрокинуть голову;
7. Возьмите в левую руку (если вы «правша») пробирку и шпатель;
8. Надавите шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлеките из пробирки стерильный тампон;
9. Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам, при подозрении на дифтерию — на границе измененной и неизмененной поверхности миндалины;
Запомните! Рекомендуется сначала обтереть правую миндалину, затем перейти к небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине и в конце к задней стенки глотки. Используется только один тампон.
10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности;
11. Заполните сопроводительный документ и отправьте пробирку в лабораторию.
Мой сайт
Обычно имеет чёткую локализацию
Локализована в меньшей степени
Бледная влажная кожа
Напряжение мышц в области боли
Выражение тревоги на лице
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
Изменение образа жизни
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление;
ЧДД — частота дыхательных движений. ^ Сестринский процесс при боли. Оценка состояния. Обследование пациента.
Осмотр( мимика, жесты, вынужденное положение, реакция пациента на боль)
При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль»
Н. Роупер и соавт. приводят три основных метода проведения оценки:
описание боли самим человеком;
изучение возможной причины появления боли;
наблюдение за реакцией человека на боль.
Шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
О — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
— боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
— лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
— умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
— сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Что облегчает боль? Что делает боль сильнее?
Определение целей сестринского ухода.
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Сестринские вмешательства.
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью, изображенных на рис.
Несмотря на то, что медицинские сестры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна.
По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
И. Роупер и соавторы приводят данные исследований, проведённых Клосс (1990), в которых говорится о том, что «от недостаточного использования наркотических болеутоляющих средств можно ожидать неблагоприятных для пациента последствий, как физических, так и психологических». При этом Клосс отмечает, что причинами недостаточного использования наркотических анальгетиков являются: «преувеличение убеждения в том, что, во-первых, опиаты вызывают привыкание к ним пациента, а во-вторых, они обладают побочным действием, угнетая дыхательный центр; трудности при проведении первичной оценки боли, обусловленные нежеланием и страхом многих пациентов обращаться с просьбами о назначении им наркотических средств».
К сожалению, в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно простым нажатием кнопки вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как он почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания. Оценка результатов сестринского вмешательства.
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Рекомендуемый план ухода при боли (у взрослого пациента)
Сестринский процесс при ангинах.
Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и его родителей.
Возможные проблемы пациента:
нарушение аппетита;
нарушение глотания из-за болей в горле;
дефицит жидкости в связи с лихорадкой;
нарушение формулы сна:
высокий риск развития осложнений;
неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
страх перед манипуляциями и др.
Возможные проблемы родителей:
дефицит знаний о заболевании и уходе;
недостаточное внимание к ребенку;
дефекты в организации режима, рационального вскармливания, ухода в связи с отсутствием навыков;
гиперопека;
неадекватная оценка состояния ребенка.
Сестринское вмешательство. Информировать родителей о причинах развития, особенностях течения ангины, принципах лечения, возможных осложнениях.
Организовать постельный режим на время лихорадки, обеспечить ребенку комфортное положение в постели, спокойные игры, разнообразить его досуг.
Вовлечь ребенка (если позволяет возраст) и родителей в процесс ухода и лечения, помочь осознать необходимость проведения тех или иных процедур. Контролировать проведение медикаментозной терапии, объяснить ребенку и родителям, что курс антибактериальной терапии должен быть не менее 7 дней (для предотвращения развития резистентных форм микроорганизмов и присоединения возможных осложнений). Научить родителей готовить настои из трав для полоскания зева: настой из шалфея — 1 ст. ложку заварить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, полоскать зев до 4-х раз в сутки; настой из тысячелистника — 2 ст. ложки заварить 1 стаканом кипятка, настоять 60 минут, процедить, полоскать 4 раза в сутки; настой из календулы — 1 чайную ложку заварить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить, полоскать до 6-ти раз в сутки.
Обучить родителей технике постановки согревающего компресса на шейно-подчелюстную область: вымыть руки, подготовить марлевую салфетку из 8 слоев, компрессную бумагу, вату (каждый последующий слой должен быть больше предыдущего на 2 см), смочить салфетку 45% теплым раствором этилового спирта, отжать, последовательно все слои приложить на шейно-подчелюстную область, зафиксировать повязкой (для более плотного прилегания к поверхности кожи), через 1,5-2 часа проверить степень влажности компресса, надежность фиксации и оставить его еще на. 4-6. часов.
Рекомендовать легко усвояемую полужидкую пищу, исключить из рациона питания острые и соленые, жирные и жареные блюда. Увеличить объем вводимой жидкости до 1-1,5 литров в виде витаминизированных напитков: чай с лимоном, разбавленные некислые соки, отвар шиповника (3 столовых ложки ягод залить 2 стаканами кипятка, выдержать 10-15 минут в закрытой посуде на медленном огне, настоять, процедить, употреблять по 1/3 стакана 3-4 раза в день). После курса антибактериальной терапии включить в диету биойогурт, биокефир, ацидофильное молоко.
Подготовить заблаговременно ребенка к дополнительным методам обследования с помощью терапевтической игры (клиническому анализу крови, взятию мазков из зева и носа, ЭКГ и др.), убедить в необходимости их проведения, объяснить на понятном ребенку языке, что и зачем нужно делать, можно показать последовательность манипуляций, используя, например, куклу. Поддерживать ребенка во время болезни и лечения, используя только позитивные утверждения, поощрять положительные эмоции.
Обучить родителей санитарно-гигиеническим правилам ухода за больным ангиной (выделить отдельную посуду, после использования кипятить ее, убрать на время болезни мягкие игрушки, оставить только те, которые легко моются, ежедневно проводить влажную уборку и проветривать помещение 3-4 раза в день). Рекомендовать всем членам семьи своевременно санировать хронические очаги инфекции. Проводить ребенку профилактические мероприятия вне обострения заболевания (сон на свежем воздухе, закаливание, дозированные физические нагрузки, ЛФК, физиотерапию, санацию полости рта).
При повторяющихся ангинах рекомендовать динамическое наблюдение за ребенком врачами — педиатром, кардио-ревматологом, отоларингологом, стоматологом.
ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Острый ларинготрахеит— это острое воспаление слизистой оболочки гортани и дыхательных путей. Особенно часто встречается у детей раннего возраста на фоне ОРВИ или других инфекционных заболеваний (кори, дифтерии, коклюше и др.).
вирусы (парагриппа, кори, рино- и аденовирусы);
β-гемолитический стрептококк группы А;
коринебактерии.
Предрасполагающие факторы развития острого ларинготрахеита:
анатомо-физиологические особенности гортани: узость просвета дыхательных путей, быстрое развитие отека слизистой, рыхлость клетчатки и подсвязочного аппарата гортани;
склонность детей раннего возраста к ларингоспазму;
фоновые состояния (аллергический диатез). J
Механизм развития заболевания. Вследствие острого воспаления, отека, инфильтрации голосовых связок, подсвязочного пространства и возникающего за этим спазма мускулатуры, закрывается голосовая щель, развивается картина стеноза — сужения гортани (острый ларингит).Воспалительный процесс может распространяться на трахею (острый ларинготрахеит) и бронхи. Нарушение вентиляции легких приводит к синдрому кислородной недостаточности. При тяжелых формах заболевания, кроме дыхательной недостаточности, появляются нарушения метаболизма и гемодинамики, которые приводят к тканевой гипоксии, гипергидратации тканей и отеку головного мозга.
Острый ларинготрахеит, протекающий при ярко выраженных явлениях стеноза, носит еще название крупа или острого стенозирующего ларинготрахеита.
Различают 4 степени стеноза гортани:
степень (компенсированный круп).
степень (стридор — круп неполной компенсации).
степень (декомпенсированный круп).
степень (асфиксия).
Клинические признаки острого стенозирующего ларинготрахеита: Возникает чаще ночью внезапно, характеризуется триадой симптомов:
грубым кашлем (лающим, каркающим);
изменением голоса (осиплостью, дисфонией);
шумным стенотическим дыханием (с участием вспомогательной мускулатуры).
1.При компенсированном крупе:
кашель сухой, навязчивый, переходящий в лающий;
осиплость голоса;
инспираторная одышка (затруднен вдох, особенно при плаче, беспокойстве и физической нагрузке).
2. При крупе неполной компенсации:
состояние ухудшается, выражено беспокойство ребенка, чувство страха, потливость;
голос осипший, кашель резко лающий;
дыхание стенотическое, инспираторная одышка, слышимая на расстоянии с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок).
3. При декомпенсированном крупе:
состояние ребенка тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, заторможенности;
нарастают признаки дыхательной недостаточности: периоральный цианоз в покое, переходящий в генерализованный, при аускультации — дыхание ослаблено;
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД.
крайне тяжелое состояние ребенка, адинамия, заторможенность, сонливость, выраженная бледность;
аритмичное поверхностное или парадоксальное («рыбье») дыхание;
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: АД резко снижено, брадикардия, пульс малый, едва пальпируется;
периодически возникают судороги.
Ребенок может погибнуть, вследствие истощения дыхательного и сердечно-сосудистого центра.
Основные принципы лечения острого стенозирующего ларинготрахеита. Цель: восстановление проходимости дыхательных путей.
При первой степени стеноза, возможно лечение в домашних условиях, начиная со второй — обязательная госпитализация в стационар.
Режим щадящий с удлиненным сном.
Оксигенотерапия с обогревом и увлажнением вдыхаемого воздуха.
Введение бронходилататоров: эуфиллин, солутан, бронхолитин и др.
Гормонотерапия: преднизолон или гидрокортизон (начиная со второй степени).
Антибактериальная терапия (по показаниям).
Ингаляции с муколитиками и бронхолитиками.
Витаминотерапия.
Антигистаминные препараты (при аллергических проявлениях).
При стенозе третьей и четвертой степени — интубация трахеи, ИВЛ.
При остро нарастающей дыхательной недостаточности, в редких случаях, прибегают к трахеостомии.
Сестринский процесс при остром стенозирующем ларинготрахеите. Выявление настоящих и потенциальных проблем, нарушенных потребностей больного ребенка и членов его семьи.
Возможные проблемы пациента:
нарушение дыхания;
дефицит жидкости из-за гипервентиляции легких и недостаточного потребления;
нарушение сна, аппетита;
неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания, тяжелая реакция на госпитализацию;
страх перед манипуляциями и др.;
риск возникновения тяжелых осложнений;
угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей:
страх за ребенка;
дефицит знаний о заболевании и уходе;
психоэмоциональное напряжение;
неадекватная оценка состояния ребенка.
Сестринское вмешательство. Информировать родителей о причинах развития стенозирующего ларинготрахеита, клинических проявлениях, профилактике, возможном прогнозе. Убедить родителей в необходимости срочной госпитализации ребенка для оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи и обеспечения благополучного исхода заболевания, оказать помощь в госпитализации.
Вовлекать родителей в планирование и реализацию сестринского ухода. Обучить их уходу за больным ребенком. Создать спокойную обстановку, по возможности обеспечить удлиненный сон, избегать громких звуков, яркого света.
Постоянно оценивать жизненно важные функции: ЧДД, ЧСС, АД, сознание, цвет кожных покровов и пр. Своевременно выполнять назначения врача и оценивать эффективность проводимой терапии.
Уметь оказать неотложную помощь при развитии приступа ложного крупа:
срочно вызвать врача;
успокоить ребенка и родителей;
обеспечить доступ свежего воздуха или подачу увлажненного теплого кислорода;
применить методы отвлекающей терапии: горячие ручные и ножные ванны (начать с температуры 38°С и довести до 39,5°С) или горчичники на область передней грудной клетки (при отсутствии аллергии).
Научить родителей различным методам увлажнения воздуха в помещении (аэроионизатором, влажными простынями, травяными аэрозолями). Своевременно санировать дыхательные пути (промывать носовые ходы физиологическим раствором, отсасывать содержимое из носа резиновым баллончиком), несколько раз в день проводить паровые ингаляции с бронхо- и муколитиками, чаще давать теплое щелочное питье (молоко пополам с Боржоми) и отхаркивающие настои из трав.
Заранее готовить ребенка к манипуляциям и дополнительным методам обследования (инъекциям, ингаляциям, взятию мазков из зева и носа, исследованию крови) с помощью терапевтической игры, учитывая возраст ребенка, любые процедуры проводить только тогда, когда ребенок спокоен.
Обеспечить ребенка легко усвояемой полужидкой пищей в соответствии с его возрастом и состоянием, давать чаще витаминизированное питье (отвар шиповника, сладкие фруктовые соки, разведенные водой, компоты).
Оказывать психологическую поддержку родителям и предоставлять интересующую информацию на разных стадиях развития заболевания.
После выписки из стационара рекомендовать родителям продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром. Вне обострения заболевания посоветовать родителям, проводить ребенку общеукрепляющие мероприятия: организовать длительные прогулки на свежем воздухе, продолжить комплексы массажа и дыхательной гимнастики, постепенно начать закаливающие процедуры, придерживаться гипоаллергенной диеты и пр.
