0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Клинические рекомендации по лечению ларингита у детей

373315 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1 Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп

  • наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
  • 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
  • в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
  • 5% детей требуется госпитализация
  • 3% госпитализированных требуется ИВЛ

Эпиглоттит

  • редкая болезнь
  • до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 — Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

1.6 Классификация

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

Остановка дыхания и сердца.

Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп)

  • Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
  • Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
  • Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
  • Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Эпиглоттит

  • Тяжелая бактериальная инфекция.
  • Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
  • Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
  • Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
  • Лающего кашля нет.

2.2 Физикальное обследование

Обструктивный ларингит (круп)

Признаки респираторного дистресса:

  • цианоз,
  • участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
  • втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О2пульсоксиметрия.

Эпиглоттит

Диагностируется по характерным клиническим признакам.

Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

С лейкоцитозом >15·10 9 /л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

  • общий анализ крови,
  • СРБ,
  • при необходимости – уровень прокальцитонина.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

2.5 Дифференциальная диагностика

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

  • Круп 6 месяцев – 3 года
  • Эпиглоттит старше 3 лет
  • Круп Постепенное (24 – 72 ч)
  • Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)
  • Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
  • Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

Лихорадка и интоксикация:

  • Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
  • Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание
  • Круп Сужение дыхательных путей
  • Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

  • бактериальный трахеит;
  • инородное тело гортани;
  • абсцессы глотки;
  • увулит;
  • ангионевротический отек гортани;
  • дифтерийный (истинный) круп;
  • инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.

Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

  • стеноз 2 степени ;
  • стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
  • детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
  • при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

  • до 4 лет не более 2.5 мл;
  • старше 4 лет не более 5 мл.

Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

Читать еще:  Но шпа и супрастин при ларингите ребенку как давать

Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.

Стеноз гортани 3 степен и требует неотложной интубации.

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

  • ингалировать;
  • осуществлять седацию;
  • провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

  • 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
  • при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации

При крупе

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.

Показания к госпитализации:

  • стеноз 2-3 степени;
  • невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
  • прогрессирующее ухудшение состояния.

Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

При эпиглоттите

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

  • частое кормление меньшими порциями;
  • регулярные курсы терапии.
  • вакцинация против гриппа;
  • вакцинация против гемофильной инфекции;
  • вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

6.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

Ларингит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, врач-педиатр, фельдшер, врач — инфекционист детский, врачи скорой помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-6]

Диагностические критерии:

При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза. По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадииострого стеноза гортани:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.

Немедикаментозное лечение:
Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:
При легкой степени тяжести:
· будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг;
· по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Перечень основных лекарственных средств [4,6, 7.10,12-14]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие затрудненного вдоха;
· отсутствие дыхательной недостаточности.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]:
Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени — будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.
Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
· Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;
NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.

Медикаментозное лечение [4-6,9-12]
· всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.

При средней степени тяжести — стенозе II степени:
· будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг);
· в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:
· будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
· при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
· антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней;
· по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.

При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:
· интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии;
· внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;
или
· цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;
или
· амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Читать еще:  Как лечить ларингит у детей какие лекарства

Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций)

О статье

Авторы: Геппе Н.А. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ), Колосова Н.Г. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва), Малахов А.Б. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва), Волков И.К.

Для цитирования: Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К. Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций) // РМЖ. Мать и дитя. 2014. №14. С. 1006

Острый обструктивный ларингит (круп) объединяет группу сходных посимптомам заболеваний, среди которых удетей раннего возраста ведущую позицию занимает стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ). Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция, которую вызывают вирусы гриппа или парагриппа, аденовирусы, иногда респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазма пневмонии, атакже вирусно-вирусные ассоциации. Однако превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс вгортани итрахее, который сопровождается развитием синдрома крупа, является вирус гриппа ипарагриппа [4]. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) или присоединяющаяся врезультате внутрибольничного инфицирования, имеет большое значение вразвитии неблагоприятного (тяжелого и/или осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова: у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на 4-м году жизни, и редко в возрасте старше 5 лет. Клиническими маркерами этого патологического состояния являются симптомы ОРВИ и СЛТ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей и независимо от этиологии характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности, сопровождающимся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. В некоторых случаях возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. Согласно международной классификации болезней ( МКБ-10 ) заболевание кодируется: J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со СЛТ выздоравливает без специального лечения, однако примерно 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи:

  • малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
  • короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
  • высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
  • гипервозбудимость мышц-аддукторов , замыкающих голосовую щель;
  • функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого СЛТ (ОСЛТ). Предрасполагающими факторами развития крупа также являются: атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность и др. [5].

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в течение 7–10 дней, а при повторном инфицировании сокращается на 2–3 дня. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности из-за отсутствия катаральных явлений.

Для крупа, как правило, характерна сезонность ( осенне-зимний период). Вместе с тем случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп 1-го и 2-го типов в осенний период, 3-го типа — весной). Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1–2 типов, и 4 годам — при инфицировании вирусом 3-го типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах.

Круп начинается с проявлений ОРВИ, сопровождается температурной реакцией субфебрильного или фебрильного уровня и катаральными симптомами в течение 1–3 дней. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от пароксизма грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного или 2-фазного стридора — стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). Объективно можно подтвердить сужение подскладочного отдела гортани с помощью рентгенографии шеи в передне-задней и боковой проекциях (можно обнаружить «симптом шпиля» или «симптом пирамиды»). Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и усугубляют дисфонию. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. В результате развивается гипоксемия, что сопровождается реакцией ЦНС (появляется вялость или возбуждение) [5].

Выделяют следующие степени стеноза, определяющие тяжесть крупа

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, которое хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, которое усиливается при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции легких газовый состав крови может быть в норме. Развиваются дыхательный ацидоз, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода — 01.07.2014 Современный взгляд на диагностику и лече.

Эндометриоз — опухолевый патологический процесс, при котором за пределами .

Эндометриоз — это эстрогензависимое доброкачественное заболевание, при котором .

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

Читать еще:  Как лечить ларингит у детей антибиотиками

В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Этиопатогенез ларинготрахеита

ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

  • дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
  • у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
  • у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
  • частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
  • ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
  • надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
  • небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
  • у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
  • в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
  • хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
  • тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
  • ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
  • склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
  • высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
  • детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

Клинические классификации ОСЛТ

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

  • отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
  • инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
  • обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

Клинические проявления ларинготрахеита

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Неотложная помощь при ларинготрахеите

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

Альтернативная терапия нафазолином

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

Показания к госпитализации при ларинготрахеите

  • все случаи стеноза II степени тяжести и более;
  • пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
  • дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
  • дети из социально неблагополучных семей;
  • невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector